Please go to "Theme Options > Posts Slider Settings" in your admin panel and enter "Total slides" value.

INEGALITĂŢILE DE LUNGIME ALE MEMBRELOR INFERIOARE

admin Fără categorie Leave a comment  

INEGALITĂŢILE DE LUNGIME ALE MEMBRELOR INFERIOARE

 Vezi articolul complet in varianta PDF : Vezi varianta PDF

Inegalitatea de lungime a membrelor inferioare este o problemă frecvent întâlnită în perioada creşterii. Există numeroase cauze congenitale şi dobândite, dar necesitatea unui tratament şi tipul acestuia sunt determinate de gradul inegalităţii estimate la vârsta maturităţii scheletale.

Studii statistice effectuate pe mii de subiecti din populatia generala arata ca 55% dintre acestia prezinta o inegalitate de lungime a membrelor inferioare, sub 1 cm si asimptomatica (fara tulburari de mers), aceasta fiind descoperita cu totul intamplator.

Cauzele majore ale inegalitatilor de lungime ale membrelor inferioare pot fi grupate în: congenitale, traumatice, infecţioase, neurologice, tumorale sau displazii, inflamatorii etc.

CAUZE / MECANISM

OPRIREA CREŞTERII STIMULAREA CREŞTERII

1.

MALFORMAŢII CONGENITALE

Deficienţa focală femurală proximală

Hipoplazia femurală

Coxa vara congenitală

Genu var sau valg congenital

Hemimelia tibială sau peronieră

Pseudartroza congenitală de tibie

Hemihipertrofia (Anisomelia)

Sdr. Russell-Silver

Sdr. Klippel-Trenaunay-Weber

2.

TRAUMATISME

Oprirea sau perturbarea creşterii prin lezarea cartilajului de creştere

Fracturi cu încălecare

Pseudartroze

Epifizioliza capului femural

Stimularea creşterii datorită procesului fiziologic de consolidare a fracturilor (după fracturi diafizare ale femurului sau tibiei, tratate ortopedic sau chirurgical)

3.

INFECŢII

Osteomielite

Osteoartrite septice şi tbc

Osteomielita diafizară femurală sau tibială

Abcesul Brodie

Elefantiazisul

4.

AFECŢIUNI NEURO-MUSCULARE

Paraliziile cerebrale (spastice)

Mielodisplaziile

Poliomielita

 

5.

TUMORI

Tumori maligne

Maladia exostozantă multiplă

Osteochondroma (exostoza solitară)
Chistul osos unicameral

Osteofibroza chistică generalizată
Neurofibromatoza (Recklinghausen)

Displazia fibroasă

Osteomul osteoid

Chistul osos anevrismal

Hemangiomatoza

Neurofibromatoza

6.

DISPLAZII OSTEO-CARTILAGINOASE

Displazia poliepifizară

Maladia Ollier

Luxaţia congenitală a şoldului

Boala Legg-Calve-Perthes

Boala Blount

 

7.

CAUZE MECANICE ŞI IATROGENE

Radioterapia

Imobilizările de lungă durată a membrelor inferioare

Intervenţii chirurgicale pe bazin sau membrele inferioare

Fistule arterio-venoase

Intervenţii chirurgicale pe bazin sau membrele inferioare

8.

ALTE CAUZE

Iradierea

Inflamatorii

Artrita reumatoidă

Hemofilia (hematroza)

Artrite inflamatorii

1. CAUZE DE SCURTARE

Malformaţiile congenitale se referă la displaziile de origine genetică, rezultat al leziunilor apărute în viaţa intrauterină. Dintre acestea, cele mai frecvent întâlnite sunt: displaziile femurale focale proximale, hipoplazia femurală, hemimelia longitudinală tibială sau peronieră şi pseudartroza congenitală a tibiei.

  • Deficienţa femurală focală proximală reprezintă un defect de dezvoltare embriologică cu un spectru larg de variante, de la hipoplazia femurală, până la absenţa completă a extremităţii proximale a femurului. Sunt asociate frecvent şi alte anomalii ale membrelor inferioare, cel mai adesea hemimelia longitudinală a razei peroniere (la 2/3 din pacienţi).

  • Anomalia este cel mai adesea vizibilă clinic de la naştere: membrul afectat este scurtat, coapsa este ţinută în flexie, abducţie şi rotaţie externă. În formele severe există valgus la nivelul genunchiului prin hipoplazia rotulei şi a condilului femural lateral şi instabilitate în plan sagital a genunchiului.

  • Hipoplazia femurală este situaţia în care femurul este mai mic decât cel controlateral, dar este corect proporţionat şi configurat, articulându-se proximal într-o cavitate cotiloidă normal conformată, dar de dimensiuni mai mici.

  • Aplazia razei externe (peroniere) este cea mai frecventă ectromelie longitudinală a membrului inferior şi poate îmbrăca două forme: aplazia de peroneu şi aplazia razei peroniere, în acest din urmă caz sunt interesate structuri osoase de la nivelul gambei şi piciorului, respectiv peroneul şi degetele IV şi V împreună cu metatarsienele corespunzătoare. În ambele variante, peroneul este înlocuit cu un vestigiu fibros sau fibrocartilaginos, iar tibia este adesea hipoplazică şi întotdeauna curbată în plan sagital sau frontal, având drept consecinţă scurtarea membrului inferior afectat.

  • Aplazia razei gambiere interne (tibiale) este de 3 ori mai rară decât varianta precedentă şi poate fi întâlnită în două forme: aplazia singulară a tibiei, totală sau parţială când este prezent numai segmentul proximal, iar a doua formă este cea a aplaziei razei externe a gambei şi piciorului, respectiv a tibiei şi a halucelui cu primul metatarsian. Gamba este atrofică, piciorul deformat în varus-equin; peroneul este în general mărit de volum pentru a compensa lipsa tibiei, dar cu timpul are tendinţa să se subţieze astfel încât nu poate fi eficient folosită în tratament.

  • Pseudartroza congenitală a tibiei este datorată unei perturbări a osteogenezei endosteale sau periostale secundară unui defect vascular care apare în faza embrionară, sau poate apărea mai târziu sub influenţa unor factori mecanici. Afecţiunea este de cele mai multe ori unilaterală şi incidenţa este mai mare în rândul băieţilor. Cel mai frecvent pseudartroza congenitală a tibiei este asociată cu alte anomalii congenitale, cel mai frecvent cu neurofibromatoză Recklinghausen.

  • Pseudartroza este localizată de regulă în treimea medie sau distală şi este prezentă de la naştere, dar poate deveni evidentă clinic şi în al doilea sau chiar al treilea an de viaţă. Cel mai evident semn clinic al malformaţiei este deviaţia axială a scheletului gambier, cel mai adesea cu o convexitate antero-internă.

Infecţiile reprezintă principala cauză dobândită de scurtare a membrelor, în funcţie de localizarea osoasă sau articulară mecanismul de acţiune fiind distrugerea cartilajului de creştere sau distrucţia articulară cu artrodeză sau luxaţie. O a treia modalitate prin care infecţiile pot conduce la scurtări ale membrelor inferioare este fractura pe os patologic, cu vicii de consolidare sau pseudartroză.

Există o mare varietate de căi prin care microorganismele pot ajunge la os, dar în copilărie şi adolescenţă principala cale este difuziunea hematogenă. Procesul septic poate evolua manifest sau ocult; cea mai fulminantă evoluţie se întâlneşte în cazul septicemiei cu meningococ, în care afectările articulare sunt multiple şi severe; evoluţia septică ocultă este relativ frecvent întâlnită la prematurii care au avut spitalizări prelungite în unităţile de terapie intensivă.

Modificările de la nivelul epifizei pot fi atât de severe încât pot cauza fuziuni epifizare premature afectând în marea majoritate a cazurilor epifiza femurală distală sau epifiza tibială proximală, care vor conduce la inegalitatea de lungime a membrelor inferioare, cu atât mai importantă cu cât se produce la o vârstă mai fragedă. În cazul afectării asimetrice, la scurtarea segmentului se mai adaugă şi angulaţia sau alte deformaţii complexe.

Traumatismele pot determina scurtarea segmentului de membru afectat prin diverse mecanisme, în funcţie de sediul fracturii. Astfel, fracturile diafizare pot conduce la scurtare fie prin consolidarea fracturii într-o poziţie vicioasă a fragmentelor (respectiv încălecarea sau angulaţia fragmentelor), fie prin lipsa consolidării focarului de fractură (pseudartroză). În principiu, aceste situaţii pot fi evitate printr-un tratament corect condus, respectiv o reducere ortopedică sau chirurgicală adecvată, urmată de o imobilizare corespunzătoare.

Mult mai frecvent întâlnită la copil este situaţia opririi sau perturbării creşterii prin lezarea traumatică a cartilajului de creştere, în fracturile epifizare sau metafizo-epifizare. În această situaţie, discrepanţa de lungime a membrelor inferioare nu apare imediat după episodul traumatic, ci devine evidentă odată cu creşterea copilului şi este cu atât mai marcată cu cât creşterea restantă este mai mare, deci cu cât vârsta pacientului este mai mică la momentul lezării cartilajului de creştere. De asemenea, trebuie avută în vedere contribuţia diferită a epifizelor la creşterea în lungime a membrului inferior, cele mai fertile fiind epifiza distală a femurului şi epifiza proximală a tibiei, care cumulat asigură 60% din creştere.

În cazul lezării traumatice a cartilajului de creştere, distrugerea acestuia poate fi completă (simetric, pe toată suprafaţa) sau parţială; în situaţia din urmă pe lângă scurtarea segmentului intervine şi deviaţia axială a acestuia, cu implicaţii terapeutice deosebite.

Afecţiunile neuro-musculare. Tulburările sistemului nervos, central sau periferic, pot determina întârzierea creşterii în lungime a membrelor inferioare şi pot conduce la modificări morfologice ale acestora. Mecanismul cel mai frecvent incriminat este dezechilibrul dintre sistemul nervos simpatic şi cel parasimpatic, având ca rezultat tulburări ale vascularizaţiei periferice, cu scăderea aportului sanguin la nivelul metafizelor şi, implicit, la nivelul cartilajelor de creştere.

În cazul paraliziei cerebrale formă spastică, acestor modificări de natură vegetativă se adaugă hipertonia musculară şi hiperreflexia cu deformaţii secundare iniţial posturale, dar care treptat devin morfologice, şi care pot determina scurtări aparente ale membrelor inferioare (luxaţie sau subluxaţie coxo-femurală, deviaţii axiale ale genunchiului, picior strâmb varus equin etc).

Tumorileosoase benigne sau maligne pot determina perturbări ale creşterii oaselor afectate printr-o mare varietate de mecanisme, pornind de la distrugerea directă a cartilajului de creştere de către procesul neoplazic din vecinătate, hipo- sau hipervascularizaţia indusă de tumoră, modificarea structurii osoase cu deviaţii axiale ulterioare sau fracturi pe fond patologic. Intervenţiile medicale pentru tratamentul tumorilor osoase pot conduce de asemenea la perturbarea creşterii, cum este cazul radioterapiei care poate distruge cartilajul de creştere; în cazul intervenţiei chirurgicale de eradicare a unei tumori osoase, în funcţie de natura histologică a acesteia, se poate viza de la excizia limitată a formaţiunii, până la rezecţii segmentare sau chiar amputaţii, urmate de proceduri complexe de reconstrucţie şi/sau alungire. Există şi posibilitatea inversă ca intervenţia chirurgicală să determine stimularea creşterii, fie prin deperiostare, fie prin accelerarea proceselor metabolice la locul intervenţiei.

2. CAUZE DE HIPERCREŞTERE

  • Hemihipertrofia idiopatică poate apărea izolată sau în cadrul unui sindrom plurimalformativ, dar ca un criteriu de excludere este absenţa anomaliilor cutanate sau vasculare, cum sunt cele întâlnite în sindromul Proteus, sindromul Klippel-Trenaunay sau neurofibromatoza Recklinghausen.

  • În cadrul sindromului Beckwith-Wiedemann, hemihipertrofia este însoţită de macroglosie, visceromegalie, omfalocel şi hipoglicemie neonatală. Marea majoritate a cazurilor sunt sporadice, dar s-au citat şi cazuri de transmitere autosomal dominantă, identificându-se deleţii şi translocaţii la nivelul cromozomului 11.

  • La pacienţii cu hemihipertrofie sindromică sau izolată s-a constatat o incidenţă crescută a tumorilor embrionare, în special a tumorii Wilms, dar şi a carcinomului de suprarenală sau hepatoblastomului. Din acest motiv, la pacienţii cu hemihipertrofie trebuie acordată o atenţie deosebită screeningului pentru depistarea precoce a eventualelor tumori menţionate.

  • Fracturile, în special cele medio-diafizare, pot fi o cauză de hipercreştere a segmentului afectat; explicaţia fiziopatologică constă în hipervascularizaţia locală ca reacţie de apărare şi mecanism de vindecare a organismului; o altă explicaţie constă în decolarea extensivă a periostului cu stimularea excesivă ulterioară a osteogenezei.

  • Malformaţiile sau tumorile vasculare, cum ar fi cele din cadrul sindromului Klippel-Trenaunay, hemangioamele, limfangioamele, anevrismele arteriale sau fistulele arterio-venoase de diferite etiologii, pot determina hipercreşterea membrelor inferioare atunci când sunt localizate în apropierea zonelor metafizo-epifizare.

  • Procesele infecţioase care afectează articulaţiile sau oasele la nivel diafizar sau metafizar pot duce la stimularea creşterii osoase fie prin decolarea periostului, fie prin accelerarea proceselor metabolice secundare hiperemiei regionale.

  • Intervenţiile chirurgicale pe os, indiferent de natura acestora (reduceri sângerânde a fracturilor, diverse tipuri de osteotomii, recoltare de grefoane osoase etc) pot produce stimularea creşterii osoase prin aceleaşi mecanisme ca în cazul infecţiilor, respectiv decolarea periostului şi hiperemia reacţională.

CONSECINŢELE INEGALITĂŢII DE LUNGIME

Inegalitatea de lungime a membrelor inferioare este larg răspândită în populaţia generală, fiind adesea descoperită întâmplător, deoarece este în general asimptomatică; în rândul persoanelor care sunt conştiente de această problemă, toleranţa este diferită, legată în primul rând de diferenţa de lungime dintre cele două membre în valoare absolută, dar mai ales în valoare relativă, procentuală, raportată la înălţimea persoanei; astfel, prin studii pe grupuri mari, s-a constatat că o diferenţă de lungime de 1,5 – 2 cm, respectiv 3,5 % din înălţime, este în general bine tolerată şi asimptomatică, motiv pentru care se recomandă abstinenţa terapeutică sau cel mult folosirea unui înălţător plantar.

Un alt factor care influenţează toleranţa unei inegalităţi este modul de instalare al acesteia. În general, pentru aceeaşi valoare a diferenţei de lungime, inegalităţile congenitale sunt mult mai bine tolerate decât cele dobândite acut (cel mai frecvent posttraumatice), probabil datorită unei mai bune integrări corticale a funcţiei membrelor inferioare. Probabil aceeaşi explicaţie este valabilă şi pentru constatarea unei toleranţe mai bune a copiilor decât a adulţilor faţă de inegalitatea de lungime a membrelor inferioare.

În cazul asocierii altor disfuncţii, spre exemplu contracturi sau insuficienţe musculare, deviaţii axiale, artropatii etc, pacienţii tolerează mai greu diferenţa de lungime datorită posibilităţilor reduse de compensare.

Consecinţele pe termen lung ale inegalităţii de lungime a membrelor inferioare sunt insuficient documentate prin studii temeinice şi există numeroase controverse legate de acestea. În general, cele mai des citate în literatură sunt: scolioza, durerile lombare, artroza degenerativă la nivelul articulaţiilor intervertebrale lombare şi sacro-iliace, artroza degenerativă a şoldului şi la nivel patelo-femural pe membrul mai lung, contractura musculară în equin, creşterea consumului energetic în timpul mersului şi, nu în ultimul rând, deficitul estetic şi tulburări psiho-comportamentale mai ales la vârsta adolescenţei.

MECANISME COMPENSATORII

Diferenţa de lungime a membrelor inferioare determină asimetria mersului şi o multitudine de mecanisme compensatorii. În general, adultul păstrează mersul plantigrad, dar compensează prin circumducţie cu membrul mai lung („mers cosit”), în timp ce copilul foloseşte mai puţin acest mecanism şi mult mai frecvent recurge la sprijinul digitigrad pe piciorul mai scurt (“mers pe vârf”). Ambele mecanisme au rolul de a echilibra pelvisul şi de a reduce balansul trunchiului în timpul mersului, dar se fac cu preţul unui consum sporit de energie, care nu pare să afecteze un copil sănătos, dar care este greu tolerat de un pacient cu alte afecţiuni de fond sau asociate.

În literatură nu există un consens asupra mecanismelor compensatorii care intervin în cazul inegalităţii de lungime a membrelor inferioare, diverşi autori având opinii diferite privind ordinea instalării acestora, dar, în principiu, copilul are trei atitudini compensatorii a diferenţei de lungime: bascula laterală a bazinului de partea membrului mai scurt, cu atât mai mare cu cât inegalitatea este mai mare; flexia genunchiului membrului lung şi hiperextensia genunchiului membrului scurt; flexia plantară a piciorului pe membrul mai scurt.

În afara acestor modificări se constată o modificare a posturii întregului corp:

- Pelvisul înclinat lateral spre partea mai scurtă, cu asimetria pliurilor subfesiere

- Umărul şi capul înclinate spre partea mai lungă, cu scolioză cu dublă curbură cervicală şi lombară

- Vârfurile degetelor mâinii vor fi mai coborâte pe partea mai lungă

- Piciorul de partea mai lungă va fi în pronaţie şi rotaţie externă

EVALUAREA PACIENTULUI CU INEGALITATE DE LUNGIME A MEMBRELOR INFERIOARE

Este important ca toţi pacienţii care se prezintă la medicul de familie sau într-un serviciu de ortopedie să fie examinaţi de rutină pentru depistarea unei eventuale inegalităţi de lungime a membrelor inferioare; acest screening este util mai ales la pacienţii de vârstă pediatrică, deoarece, în absenţa durerii sau a unei disfuncţii severe, aceştia pot tolera, compensa şi masca foarte bine diferenţe semnificative de lungime a membrelor inferioare.

Circumstanţele descoperirii unei inegalităţi sunt variate: copilul prezintă o anomalie congenitală, evidentă de la naştere; copilul are o afecţiune neurologică, o infecţie sau un traumatism al membrului, care fac previzibilă o viitoare inegalitate; părinţii observă o şchiopătare, atitudine scoliotică, inegalitate a pasului; descoperire întâmplătoare la un consult medical de rutină.

În cazul depistării unei inegalităţi de lungime a membrelor inferioare, trebuie făcută o evaluare corectă şi completă a pacientului înaintea stabilirii atitudinii terapeutice.

La prima prezentare trebuie evaluaţi, de principiu, următorii parametri:

  • Etiologia (cauza) inegalităţii

  • Gradul inegalităţii

  • Segmentul pe care este localizat predominant defectul

  • Instalarea mecanismelor compensatorii

  • Tulburări secundare de statică (postură) sau dinamică (mers)

  • Vârsta osoasă

  • Progresia inegalităţii

  • Anticiparea vârstei adulte

  • Situaţia şoldului, a genunchiului şi a gleznei

  • Starea musculaturii

  • Starea generală de sănătate

  • Evaluarea psiho-socială

Determinarea clinică a diferenţei de lungime a membrelor inferioare nu este întotdeauna exactă datorită erorilor provocate de palparea inadecvată a reperelor osoase sau poziţiei incorecte a pacientului datorată fie colaborării dificile, fie atitudinii vicioase ale membrelor, motiv pentru care se impune întotdeauna o documentare radiologică a sediului şi gradului inegalităţii. În plus, în cazul depistării unei inegalităţi, documentarea imagistică este esenţială pentru urmărirea evoluţiei pacientului şi evaluarea rezultatelor tratamentului.

CREŞTEREA SCHELETALĂ NORMALĂ A MEMBRELOR INFERIOARE

Creşterea în lungime a oaselor lungi se face printr-un proces de osificare encondrală care are loc la nivelul cartilajelor de creştere, situate între metafiză şi epifiză. Dintre oasele lungi ale membrului inferior, femurul, tibia şi peroneul prezintă epifize şi cartilaje de creştere la ambele extremităţi, în timp ce restul prezintă câte o singură epifiză, situată proximal la nivelul primului metatarsian şi distal la nivelul metatarsienelor II-V.

Contribuţia cartilajelor de creştere de la cele două extremităţi ale oaselor lungi la creşterea în lungime a acestora este asimetrică. La oasele membrului inferior, contribuţia cea mai importantă o au cartilajele de la nivelul genunchiului; astfel, pentru femur, cartilajul distal asigură 70% din creşterea acestuia, iar pentru tibie, cartilajul proximal asigură 60%. Per total, la creşterea în lungime a membrului inferior, femurul contribuie cu 54%, în timp ce tibia asigură 46%.

Momentul închiderii cartilajelor de creştere variază în funcţie de localizare, dar şi de sex. Astfel, la femur, cartilajul de creştere proximal îşi încetează activitatea la vârsta de 16-17 ani la fete şi 17-18 ani la băieţi, iar cartilajul distal la 17 ani la fete şi 18-19 ani la băieţi. Pentru cartilajele de creştere ale tibiei, cel proximal se închide la 16-17 ani la fete şi 18-19 ani la băieţi, iar cel distal la 17-18 ani, pentru ambele sexe.

Viteza creşterii osoase este dependentă de sex şi de vârstă. Cea mai rapida rata a creşterii este in intervalul 0-2 ani şi până la 10 ani, este identică la ambele sexe. Creşterea continuă apoi în ritm scăzut, cu un vârf in perioada pubertară (adolescent growth spurt), situat între 10-12 ani la fete şi între 12-14 ani la băieţi. Creşterea longitudinală se consideră încheiată practic la 14 ani la fete şi la 16 ani la băieţi.

ESTIMAREA CREŞTERII VIITOARE A FEMURULUI ŞI TIBIEI ŞI A DISCREPANŢEI LA SFÂRŞITUL CREŞTERII

La individul matur din punct de vedere scheletal, evaluarea discrepanţei de lungime a membrelor inferioare este o analiză statică, întrucât datele actuale nu se vor mai modifica deoqrece procesul de creştere s-a încheiat. La copilul în creştere, trebuie avută în vedere o estimare cât mai corectă a diferenţei de lungime a membrelor inferioare la un moment viitor, când creşterea va înceta, pentru a putea opta pentru cea mai potrivită soluţie terapeutică.

De-a lungul timpului au fost imaginate şi folosite mai multe metode de estimare a creşterii restante, toate pornind de la studiul creşterii la loturi mari de copii şi extrapolarea ulterioară a datelor şi reprezentarea acestora sub formă de percentile, grafice, diagrame sau nomograme.

Aceste metode diferă ca acurateţe şi complexitate, dar în principiu fiecare parcurge aceleaşi etape:

  • În prima etapă se determină datele actuale privind lungimea pe segmente a membrelor inferioare şi a discrepanţei actuale.

  • În a doua etapă este estimată lungimea membrelor inferioare şi a discrepanţei la momentul încetării creşterii.

  • În cea de a treia etapă sunt estimate efectele intervenţiei chirurgicale corectoare şi se stabileşte momentul optim al intervenţiei.

MODALITĂŢI TERAPEUTICE A INEGALITĂŢILOR DE LUNGIME A MEMBRELOR INFERIOARE

Scopul tratamentului acestei patologii nu este întotdeauna egalizarea lungimii membrelor inferioare, ci trebuie avut în vedere tabloul clinic complet al pacientului, referitor la alte tulburări structurale sau funcţionale asociate.

  • Egalizarea lungimii membrelor inferioare. Acesta este obiectivul major pentru pacienţii la care discrepanţa de lungime este o afecţiune izolată; exemplul cel mai concludent în acest sens este cel al hemiatrofiei sau hemihipertrofiei.

  • Subcorecţia lungimii membrelor inferioare. În multe situaţii rezultatul funcţional este mai bun dacă nu se egalizează lungimile membrelor inferioare, ci se păstrează o diferenţă de 1-2 cm. Este cazul pacienţilor cu paralizie a membrului scurt şi al celor cu orteze de hiperextenisie a genunchiului, la care o discrepanţă reziduală influenţează pozitiv mersul; această situaţie este frecventă în rândul pacienţilor cu hemiplegie sechelară după poliomielită.

  • Corecţia oblicităţii bazinului. Pacienţii cu inegalitate de lungime a membrelor inferioare prezintă adesea modificări compensatorii; spre exemplu, pacienţii cu scurtări congenitale pot prezenta hipotrofia piciorului sau a hemipelvisului, astfel încât o corecţie completă a diferenţei de lungime va determina oblicizarea pelvisului şi a articulaţiei lombo-sacrate. O situaţie similară este întâlnită la pacienţii cu osteonecroză aseptică a capului femural (boală Perthes) sau la cei cu luxaţie congenitală de şold la care s-a intervenit chirurgical printr-o tehnică de osteotomie de bazin pentru o mai bună congruenţă femuro-acetabulară, dar care modifică simetria bazinului; la aceşti pacienţi, o scurtare de 1-2 cm a membrului de pe partea operată este utilă pentru că va compensa înălţarea bazinului, rezultatul final fiind obţinerea unui bazin echilibrat.

  • Verticalizarea coloanei vertebrale lombare. La pacienţii cu scolioză lombară structurală (joncţiune lombo-sacrată oblică fixă) nu se poate obţine simultan corectarea curburii vertebrale şi redresarea oblicităţii bazinului; de regulă, corectarea modificărilor vertebrale este mult mai importantă decât orizontalizarea bazinului, astfel încât tratamentul trebuie condus pentru atingerea scopului principal, aceasta presupunând menţinerea intenţionată a unei diferenţe de lungime între cele două membre inferioare. Se poate întâlni chiar situaţia paradoxală în care se recomandă alungirea membrului care este deja mai lung cu scopul obţinerii echilibrului vertebral.

Alegerea tipului de tratament

Alegerea tipului de tratament se face în primul rând în funcţie de mărimea diferenţei de lungime a membrelor inferioare estimată la vârsta maturităţii scheletale şi mai puţin în funcţie de etiologia acesteia.

Trebuie avuţi în vedere şi o serie de alţi factori, dintre care cel mai important este prezenţa anomaliilor asociate ale aparatului locomotor, cu referire în special la cele ale membrelor inferioare (scolioza, înclinarea pelvisului, contracturile musculare şi deviaţiile axiale), afecţiuni neurologice sau afecţiuni mediale care pot deveni critice la un pacient la care se planifică o intervenţie chirurgicală, putând influenţa vindecarea şi evoluţia postoperatorie (ex: diabetul zaharat, malnutriţia); nu în ultimul rând trebuie avuţi în vedere mediul social, inteligenţa, complianţa, motivaţia pacientului, stabilitatea psiho-emoţională şi dorinţele pacientului şi a familiei.

În general, se preferă corectarea anomaliilor scheletale asociate înaintea corecţiei diferenţei de lungime deoarece acestea pot influenţa negativ rezultatul corecţiei acesteia din urmă sau vice- versa, iar în al doilea rând corecţia unei deformaţii asociate poate modifica scopul tratamentului inegalităţii; spre exemplu, corecţia unei deviaţii axiale creşte de regulă lungimea membrului afectat micşorând astfel diferenţa de lungime ce va trebui corectată şi astfel poate avea indicaţie o altă procedură chirurgicală.

În ceea ce priveşte opţiunile terapeutice, majoritatea autorilor sunt de acord cu următoarele recomandări generale:

  • 0-2 cm – nu este necesar nici un tratament; la nevoie se folosesc metode nechirurgicale (înălţător plantar);

  • 2-6 cm – înălţător plantar sau proceduri de scurtare a membrului lung;

  • 6-15 cm – proceduri de alungire a membrului scurt;

  • 15-20 cm – tratament combinat de alungire şi scurtare;

  • peste 20 cm – se recomandă tratament protetic.

PROCEDURA INDICAŢII CONTRAINDICAŢII
Fără tratament Discrepanţe < 1 cm Scurtare > 5% din lungimea membrului controlateral
Înălţător plantar Discrepanţe < 2 cm, cu răsunet funcţional Niciuna
Orteză genunchi Pacienţi cu mers cu flexie exagerată a genunchiului membrului lung Niciuna
Epifiziodeză temporară Discrepanţe >2 cm Corecţii mai mari de 6 cm

Creştere restantă insuficientă

Epifiziodeză definitivă Aceleaşi Aceleaşi
Scurtare prin rezecţie segmentară Pacient cu maturitatea scheletală atinsă

Scurtare femurală de 2-6 cm

Scurtare tibială de 2-5 cm

Discrepanţe ce implică o scurtare mai mare de 6 cm a femurului sau peste 5 cm a tibiei
Alungire chirurgicală extemporanee Scurtare femurală 2-4 cm

Scurtare tibială 2-3 cm

Pacienţi cu risc de leziuni neuro-vasculare

Structură osoasă modificată

Alungire progresivă Scurtare > 4 cm

Asocierea deviaţiilor axiale ce necesită corecţie

Instabilitate articulară de vecinătate

Pacient necooperant

TRATAMENTUL NECHIRURGICAL

  • Înălţătoare plantare

  • Ghete ortopedice

  • Orteze de gleznă şi genunchi

  • Proteze

Tratamentul ortopedic reprezintă cea mai simplă, cea mai ieftină şi cea mai lipsită de complicatii posibilitate de egalizare a lungimii membrelor inferioare, teoretic existând soluţii tehnice pentru orice mărime a inegalităţii. Practic însă, foarte puţini dintre copii şi părinţii acestora sunt dispuşi să opteze pe termen lung pentru această soluţie terapeutică, ci doar ca o soluţie temporară până la corecţia chirurgicală definitivă, mai ales în cazul inegalităţilor mari. Există însă şi situaţii când aceasta reprezintă singura posibilitate terapeutică, pentru pacienţi care refuză intervenţia chirurgicală sau nu la care aceasta nu poate fi aplicată din diverse considerente.

În general, se acceptă ideea că inegalităţile de până la 1,5 cm nu determină tulburări funcţionale, prin urmare nu necesită nici măcar tratament ortopedic.

Tratamentul ortopedic trebuie avut în vedere atunci când în timpul mersului se remarcă apariţia mecanismelor compensatorii, respectiv, sprijinul pe vârful piciorului mai scurt, flexia genunchiului sau circumducţia membrului mai lung, sau când pacientul acuză durere la mers la nivelul articulaţiilor membrului mai scurt sau la nivelul musculaturii paravertebrale. Cel mai adesea, aceste modificări apar atunci când diferenţa de lungime a membrelor inferioare depăşeşte 5%.

Din motive cosmetice, pentru corecţii de până la 2 cm se preferă utilizarea înălţătoarelor plantare (talonete) care se plasează în interiorul încălţămintei uzuale. Ca un artificiu tehnic, se poate recurge la raderea tocului pantofului piciorului sănătos, reducând astfel înălţimea talonetei.

Pentru corecţii mai mari, aceste talonete nu pot fi utilizate cu încălţăminte obişnuită fiind incomodă prin presiunea exercitată de pantof asupra feţei dorsale a piciorului; din acest motiv, în astfel de situaţii se recurge la încălţăminte ortopedică specială, care realizează corecţia discrepanţei prin înălţarea tălpii în întregime, fiind astfel mult mai stabilă. Această variantă nu poate fi utilizată pentru corecţii mai mari de 6-8 cm deoarece pantoful devine foarte greu, iar musculatura care controlează articulaţia subastragaliană nu reuşeşte să facă faţă forţelor de supinaţie ce acţionează asupra piciorului, prin urmare mersul este instabil, pacienţii suferind adesea traumatisme prin cădere şi entorse de gleznă. Pentru asemenea situaţii, mai ales la corecţii peste 5 cm, trebuie folosite ghete înalte, eventual putându-se recurge la orteze pentru gleznă, în flexie la 90 grade.

Pentru scurtări mai mari, care împiedică pacientul să atingă solul cu piciorul, se pot utiliza extensii ortetice, care pot îmbunătăţi semnificativ mersul, permiţând în acelaşi timp utilizarea încălţămintei obişnuite. Acestea sunt alcătuite dintr-o componentă de susţinere (de regulă o orteză genunchi-gleznă-picior care forţează piciorul în flexie plantară) şi o componentă de sprijin pe sol, reprezentând practic o proteză de picior care se adaptează piciorului natural.

Atunci când pacientul flectează excesiv genunchiul membrului mai lung în timpul mersului, se indică folosirea unei orteze pentru extensie a genunchiului, evitând astfel dezvoltarea asimetrică a musculaturii şi solicitarea inegală a articulaţiilor.

Protezarea, adesea după amputaţie sau alte proceduri de adaptare a dispozitivelor protetice, reprezintă ultima soluţie terapeutică, dar care poate fi utilă la acei pacienţi la care discrepanţa depăşeşte 25 cm sau 50% din lungimea femurului controlateral, sau la care există alte anomalii asociate ale membrului respectiv care nu permit recurgerea la o procedură de alungire. Este cazul pacienţilor cu hemimelie longitudinală a gambei, la care glezna şi piciorul sunt nefuncţionale, la care se încearcă adesea diverse proceduri reconstructive, rezultatul fiind însă inacceptabil din punct de vedere funcţional, astfel încât după multiple spitalizări se ajunge în final la amputaţia piciorului şi protezare.

Rezultatele funcţionale şi adaptarea pacientului sunt cu atât mai bune cu cât această procedură se aplică la o vârstă mai mică, de regulă înspre sfârşitul primului an de viaţă. Întrucât părinţii acceptă cu greu o asemenea situaţie poate fi utilă prezentarea altor copii la care s-a recurs la acest tratament pentru a-i convinge asupra rezultatelor.

METODE CHIRURGICALE DE SCURTARE A MEMBRULUI MAI LUNG

Sunt metode tehnice prin care este vizata scurtarea intr-o etapa sau progresiva a membrului mai lung, cu scopul egalizarii lungimii membrelor inferioare la sfarsitul perioadei de crestere ; aceste tehnici se pot aplica pentru diferente de lungime cuprinse intre 2 si 6 cm, atunci cand potentialul de crestere restanta este suficient.

Avantajele acestei tehnici sunt semnificative :

    • Spitalizare de scurtă durată
    • Absenţa problemelor legate de consolidare
    • Tehnică operatorie mai uşoară
    • Fără restricţia motilităţii articulare
    • Se poate asocia cu tehnici de alungire a membrului mai scurt, pentru egalizarea lungimii atunci cand diferenta dintre cele doua member este foarte mare

Diferenţa de lungime a membrelor inferioare poate fi corectată prin scurtarea membrului mai lung printr-unul din următoarele procedee:

  • epifiziodeză definitivă – opreşte creşterea prin distrugerea ireversibilă a cartilajului de creştere; aceasta se poate practica pe cale deschisă sau închisă;

  • epifiziodeza temporara (agrafajul epifizar) – realizează întârzierea creşterii, aceasta fiind reluată, teoretic, la suprimarea materialului de osteosinteza;

  • scurtarea (rezecţia) segmentară – realizabilă prin osteotomie deschisă sau închisă a femurului sau tibiei, urmată de fixare cu placă sau tijă centromedulară.

METODE CHIRURGICALE DE ALUNGIRE a membrelor inferioare

Opţiunile terapeutice pentru alungirea membrelor în cadrul tratamentului unei inegalităţi de lungime a membrelor inferioare sunt indicate pentru diferente de peste 4 cm si prezinta o serie de avantaje:

    • Intervenţie direct pe membrul afectat
    • Corecţia simultană a anomaliilor asociate
    • Păstrarea staturii sau chiar câştig în înălţime
    • Normalizarea proporţiilor corpului

Din punct de vedere practic, pe langa dificultatile de ordin tehnic ale interventiei, aceste metode au si o serie de dezavantaje :

    • Probleme legate de consolidarea osoasă
    • Creşterea morbidităţii procedurii odată cu creşterea vârstei de aplicare
    • Necesitatea intervenţiilor repetate
    • Probleme legate de tensionarea părţilor moi
    • Restricţia motilităţii articulare

Metodapresupune distracţia progresivă a calusului fibros apărut după efectuarea unei osteotomii efectuate la nivelul unui os lung; aceasta se practică de obicei în segmentul metafizar (capatul osos unde cresterea este mai rapida si vascularizatia foarte buna). După o perioadă de aşteptare de 3-14 zile, timp în care se dezvoltă calusul la nivelul focarului de osteotomie, începe distracţia (alungirea) progresivă până la obţinerea lungimii necesare; ritmul alungirii trebuie să fie lent pentru a fi tolerat de calusul în formare şi de ţesuturile moi (piele, muşchi, vase şi nervi) de la nivelul segmentului de membru interesat, dar suficient de rapid pentru a nu permite consolidarea prematură a focarului cu imposibilitatea continuării manevrelor de alungire; în general, ritmul de alungire este de aproximativ 1 mm pe zi.

După obţinerea alungirii dorite, sau atingerea alungirii maxime permise de părţile moi, urmează o etapă de consolidare, în care fixatorul se menţine pe loc până la obţinerea unei rezistenţe osoase adecvate, reducând la minim riscul producerii unei fracturi la îndepărtarea fixatorului; de obicei, durata perioadei de consolidare este dublul perioadei în care s-a obţinut alungirea propusă.

Există o mare varietate de dispozitive ortopedice dedicate acestei tehnici, dar în general pot fi împărţite în două mari categorii: fixatoare interne şi fixatoare externe.

  • Fixatoarele interne sunt implantate în segmentul anatomic interesat, fie la nivelul corticalei osului, fie în canalul medular.

  • Fixatoarele externe presupun fixarea şi manipularea segmentelor osoase din exterior prin intermediul unor broşe sau fişe fixate la nivelul acestora. La rândul lor, acestea pot fi clasificate în fixatoare unilaterale (Wagner, Orthofix, Heidelberg) şi fixatoare circulare (Ilizarov, Taylor).

  • Aceste două tipuri de dispozitive pot fi utilizate şi combinat, sub forma fixatoarelorhibride. Există de asemenea şi fixatoare interne auto-distractoare (self lengthening).

Bibliografie selectivă si surse informative suplimentare:

1. Aarnes Gudrun Trøite, Harald Steen, Per Ludvigsen, Leif Pal Kristiansen, Olav Reikeras – High frequency distraction improves tissue adaptation during leg lengthening in humans.Journal of Orthopaedic Research 20 (2002), pp.789–792.

2. Aaron AD, Eilert RE – Results of Wagner and Ilizarov Methods of Limb-Lengthening. Journal of Bone and Joint Surgery, Vol. 78-A, No. 1, January 1996.

3. Aaron A, Weinstein D, Thickman D, Eilbert R- Comparison of orthoroentgenography and computed tomography in the measurement of limb-length discrepancy. Journal of Bone and Joint Surgery, Vol.74-A, No.6, July 1992, pp. 897-902.

4. Aldegheri R, Pouliquen JC, Agostini S - Limb lengthening and correction of deformities by callus distraction – Operative technique. Ed. Wonersh House, England 2002.

5. Anderson M, Green WT, Messner MB - Growth and prediction of growth in the lower extremities. J Bone Joint Surg 1963;45-A:5.

6. Aronson DD, Singer RM, Higgins RF – Skeletal traction for fractures of the femoral shaft in children. A long-term study – JBJS, Vol. 69-A, No. 9, December 1987, pp. 1435-1439.

7. Asci Judith – External Pinsite Care – Orthopedic Update, Vol. 1, November 2, 1994.

8. Bail HJ, Raschke MJ, Kolbeck S, Krummrey G, Windhagen HJ, Weiler A, Raun K, Mosekilde LI, Haas NP – Recombinant Species-specific Growth Hormone Increases Hard Callus Formation in Distraction Osteogenesis.Bone Vol. 30, No. 1, January 2002:117–124.

9. Buckwalter JA, Glimcher MJ, Cooper RR, Recker R – Bone biology. part II: formation, form, modeling, remodeling, and regulation of cell function. Journal of Bone and Joint Surgery, Vol. 77-A, No. 8, August 1995, pp. 1276-1289.

10.Burnei Gheorghe – Osteosinteze şi alungiri de membre în ortopedia pediatrică cu fixatoare externe. Editura Universitară „Carol Davila”, Bucureşti, 2002.

11.Canale Terry – Campbell’s Operative Orthopaedics, Ch. 25 – Limb Length Discrepancy. Ed. Mosby, 1998.

12.Catagni Maurizio – Indicazioni anatomiche per l’inserzione di fili e fiches. Notiziario ASAMI, Aprile 1999.

13.Catagni MA, Malzev V, Kirienko A – Advances in Ilizarov apparatus assembly – Editor Antonio Bianchi. Ed. Medicalplastic, Milan, Italy. 1994.

14. ChengJack CY, Cheung KW, Ng BKW - Severe progressive deformities after limb lengthening in type-II fibular hemimelia. J Bone Joint Surg [Br] 1998;80-B:772-6.

15.Coppola Cristiano, Maffulli Nicola – Limb Shortening for the Management of Leg Length Discrepancy. Educational Update, Journal of The Royal College of Surgeons of Edinburg, Vol. 44, February 1998.

16.Dahl Mark T. - Limb Length Discrepancy. Pediatric Clinics of North America, Vol. 43, No. 4, August 1996.

17.Dahl Mark T. – Lower Extremity Lengthening by Wagner’s Method and by Callus Distraction. Orthopedic Clinics of North America, Vol. 22, No. 4, October 1991.

18.Dahl Mark T. – Complications of Limb Lengthening. Clinical Orthopedics and Related Research, No. 301, pp. 10-18, 1994.

19.Dahl MarkT. – Pin / Wire Site Care. Distraction – The Newsletter of ASAMI North America, Vol. 3, No. 2, October 1995.

20. Davidson AW, Mullins M, Goodier David, Barry M - Ilizarov wire tensioning and holding methods: a biomechanical study.Int. J. Care Injured 34 (2003) 151–154.

21.Dinah AF - Predicting duration of Ilizarov frame treatment for tibial lengthening. Bone 846 34 (2004) 845–848.

22.Donnan Leo T, Michael Saleh, Alan S. RigbyAcute correction of lower limb deformity and simultaneous lengthening with a monolateral fixator.J Bone Joint Surg [Br] 2003;85-B:254-60.

23.Faure C, Merloz Ph – Transfixation – Atlas of anatomical sections for the external fixation of limbs. Ed. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg, 1987.

24.Fulp T, Davids JR, Meyer LC, Blackhurst DW - Longitudinal deficiency of the fibula. Operative treatment. JBJS, Vol. 78-A, No. 5, May 1996, pp. 674-682.

25.Gardner TN, Evans M, Simpson H, Kenwright J – Force-displacement behaviour of biological tissue during distraction osteogenesis. Medical Engineering & Physics 20 (1998) 708–715.

26.Ghoneem HF, Wright JG, Cole WG, Rang M - The Ilizarov method for correction of complex deformities: psychological and functional outcomes.JBJS, Vol. 78-A, No. 10, October 1996, pp. 1480-1485.

27.Goţia Dan George, Aprodu SG, Gavrilescu Simona, Savu B, Munteanu V – Ortopedie şi traumatologie pediatrică. Editura UMF “Gr. T. Popa”, Iaşi, 2001.

28. Goţia Dan George – Patologia Ortopedică a şoldului la copil. Editura UMF “Gr. T. Popa”, Iaşi, 2005.

29. Green Stuart A. – Ilizarov Terminology. Distraction – The Newsletter of ASAMI – North America, Vol. 1, No. 1, March 1992.

30. Green Stuart A.Postoperative Management During Limb Lengthening. Orth Clin North America: 22(4) 723-734 October 1991.

31. Guichet Jean-Marc, Deromedis Barbara, Donnan Leo T, Peretti Giovanni, Lascombes Pierre, Bado Flavio - Gradual Femoral Lengthening with the Albizzia Intramedullary Nail. Journal of Bone and Joint Surgery (American) 85:838-848, 2003.

32.Hamdy Reggie C. et Col. – The use of the Ilizarov method in children for limb lengthening. Medscape General Medicine 1(1) 1999.

33.Hankemeier Stefan, Pape Hans-Christoph, Gosling Thomas, Hufner Tobias, Martinus Richter, Krettek Christian -Improved comfort in lower limb lengthening with the intramedullary skeletal kinetic distractorPrinciples and preliminary clinical experiences. Arch Orthop Trauma Surg (2004) 124 : 129–133.

34.Herring John Anthony – Tachdjian’s Paediatric Orthopaedics. [Ch. 23, pp. 1039-1096]. 3rd Ed. WB Saunders Company, 2002.

35.Huntley James, Bush Peter G, Hall,Andrew C, Macnicol Malcolm F – Looking at the living human growth plate. Canadian Medical Association Journal, No. 168(4), Feb. 2003.

36.Ilizarov Gavriil A – Tranosseous Ostheosynthesis – Theoretical and practical aspects of the regeneration and growth of tissue. Ed. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg, 1992.

37.Jianu Mihai – Vademecum de ortopedie pediatrică. Editura Tridona, Bucureşti, 2003.

38.Johnson E.E. - Acute lengthening of shortened lower extremities after malunion or non-union of a fracture.JBJS, Vol. 76-A, No. 3, March 1994, pp. 379-389.

39.Kaljumae U, Martson A, Haviko T, Hanninen O -The effect of lengthening of the femur on the extensors of the knee. An electromyographic study. JBJS, Vol. 77-A, No. 2, February 1995, pp. 247-250.

40.Maffulli N, Cheng JCY, Sher A. – Bone Mineralization at the Callotasis Site After Completion of Lengthening.Bone Vol. 25, No. 3, September 1999:333–338.

41.Manske P R - Longitudinal failure of upper-limb formation.JBJS, Vol. 78-A, No. 10, October 1996, pp. 1600-1623.

42.McCarthy James J – Management of Limb Length Inequality. Journal of the Southern Orthopedic Association, Vol. 10, No. 2, 2001.

43.Merloz Philip – La methode d’Ilizarov. Conferences d’enseignement de la SOFCOT, Paris 1998.

44.Millis MB, Hall J.E.Transiliac lengthing of the lower extremity: a modified innominate osteotomy for the treatment of postural inbalance. J Bone Joind Surg, 1979; 61-A: 1182.

45.Morrissy Raymond T. – Atlas of Pediatric Orthopedic Surgery,2nd Edition, Lippincott-Raven Publishers, 1996.

46.Morrissy Raymond T, Weinstein L Stuart – Lovell and Winter’s Pediatric Orthopaedics. 4th Edition, Lippincon-Raven Publishers, 1996.

47.Mullins M.M., Davidson A.W., Goodier David, Barry M. – The biomechanics of wire fixation in the Ilizarov system.Int. J. Care Injured 34 (2003) 155–157.

48.Paley D, Herzenberg JE – Prediction of Limb Length Discrepancy Using a Simple Mathematical Formula. Distraction – The Newsletter of ASAMI – North America, Vol. 5, No. 2, 1997.

49.Parihar Mangal – Post-Operative Care in the Ilizarov Method. Wheeless’ Textbook of Orthopaedics, 1996-2005 [Internet Version].

50.Polo Alberto, Aldegheri Roberto, Zambito Antonino, Trivella Giampaolo, Manganotti Paolo, Domenico De Grandis, RizzutoNicola - Lower-limb lengthening in short stature – An electrophysiological and clinical assessment of peripheral nerve function. J Bone Joint Surg [Br] 1997;79-B:1014-18.9.

51.Raschke MJ, Bail H, Windhagen HJ, Kolbeck SF, A. Weiler, K. Raun, A. Kappelgard, C. Skiaerbaek, Haas NP – Recombinant Growth Hormone Accelerates Bone Regenerate Consolidation in Distraction Osteogenesis. Bone Vol. 24, No. 2, February 1999:81–88.

52.Ricupero Roger et Col. – Limb Length Discrepancy. Curtin’s Podiatry Enciclopedia, Ed. 2004 [Electronic Version].

53.Roermund PM, Valburg AA, Duivemann E, Melkebeek J. – Function of Stiff Joints May Be Restored by Ilizarov Joint Distraction. Clin Orthop and Related Research, Volume (348), March 1998, 220-227.

54.Roukis Thomas, Zgonis ThomasPostoperative Shoe Modifications for Weightbearing With the Ilizarov External Fixation System. The Journal Of Foot & Ankle Surgery, Vol. 43, No. 6, November/December 2004.

55.Saldanha KAN., M. Saleh, M.J. Bell, J.A. Fernandes – Limb lengthening and correction of deformity in the lower limbs of children with osteogenesis imperfecta. J Bone Joint Surg [Br] 2004;86-B:259-65.

56.Santy Julie – Nursing the patient with an external fixator. Nursing Standard, Vol.14, No.31, April 2000.

57.Sharp R.J., Latham J.M., Simpson A.H.R.W. - Post operative swelling in the Ilizarov leg lengthening. Injury Vol. 29, No.9, pp. 717-718, 1998.

58.Siffert RS – Current Concept Review. Lower Limb-Length Discrepancy. Journal of Bone and Joint Surgery, Vol. 69-A, No. 7, September 1987.

59.Sims Melanie, Bennett Nicki, Broadley Lynda, Harris Barbara, Hartley Jeanne, Lake Sue, Pagdin Jonathan - External fixation: Postoperative Management. Journal of Orthopaedic Nursing (2000) 4, 26–32.

60.Simpson A. H. R. W., Cole A. S., KenwrightJ. - Leg lengthening over an intramedullary nail. J Bone Joint Surg [Br] 1999;81-B:1041-5.

61.Skytta Eerik, Savoilanen Anneli – Treatment of Leg Length Discrepancy With Temporary Epiphyseal Stapling. Journal of Pediatric Orthopedics, Vol. 23, No. 3, 2003.

62.Slongo Theddy F. - The choice of treatment according to the type and location of the fracture and the age of the child. Injury, Int. J. Care Injured (2005) 36, S-A12—S-A19.

63.Smith CF – Instantaneous leg length determination by “thigh-leg” technique. Orthopedics 1996; 19:955.

64.SoamesRoger W. [Skeletal Sistem Section Editor ] – Gray’s Anatomy38 th Edition [CD-ROM], 1998.

65.Stanitski Deborah – Orthopaedic Knowledge Update: Pediatrics, Ch. 22 – Limb Length Inequality, pp. 185-193.[Electronic Version].

66.Surdam Jonathan, Morris Carol, DeWeese John – Leg Length Inequality and Epiphyodesis. Journal of Pediatric Orthopedics, Vol. 23, No. 3, 2003.

67.Trivella G.P., Brigadoi F., AldegheriR. - Leg lengthening in Turner dwarfism. J Bone Joint Surg [Br] 1996;78-b:290-3.

68.Velazquez R.J., Bell D. F., Armstrong P. F., Babyn P., Tibshirani R. - Complications of use of the ilizarov technique in the correction of limb deformities in children. JBJS, Vol. 75-A, No. 8, August 1993, pp. 1148-1156.

69.Watts Hugh G. – Special Features of Estimating Leg Length Discrepancies in Limb Deficient Children. Journal of the Association of Children’s Prosthetic-Orthetic Clinics, Vol. 27, No. 1, 1992.

70.Zarzycki Daniel, Tesiorowski Maciej, Zarzycka Maja – Long-Term Results of Lower Limb Lengthening by the Wagner Method.J Pediatr Orthop, Vol. 22, No. 3, 2002.

71.***Obituary „Gavriil Abramovich Ilizarov”. Journal of Bone and Joint Surgery, Vol. 75-A, No. 6, June 1993.

72.*** – Educational Brochure for Patiences With Ilizarov Frame, Royal Children’s Hospital – Australia, 2004.

73.*** – Therapy for Soft Tissue Complications. The Official Web Site of The International Center for Limb Lengthening, Sinai Hospital, Baltimore. 2004.

74. *** – Catalog promoţional Ortoprofil ® , Tg. Mureş, 2005.

 


Salut lume!

admin Fără categorie 1

Bun venit pe WordPress. Acesta este primul tău articol. Îl poți edita sau șterge, iar apoi poți începe „blogging-ul”!